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Intervento di bypass coronarico |
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Bypass coronarico che CABG, bypass aorto-coronarico in breve, l'abbreviazione inglese per innesto di bypass aortocoronarico CABG, è internazionalmente riconosciuto come il modo più efficace per trattare la malattia coronarica. Chirurgia Introduzione Bypass coronarico che CABG, bypass aorto-coronarico in breve, l'abbreviazione inglese per innesto di bypass aortocoronarico CABG, è internazionalmente riconosciuto come il modo più efficace per trattare la malattia coronarica. Intervento di bypass coronarico nel 1964, è una ostruzione delle arterie coronarie è utilizzato per sostituire e migliorare l'apporto di sangue del miocardio, angina alleviare e migliorare la qualità della vita e ridurre il rischio di chirurgia morte coronarica. Il suo approccio è che con innesti vascolari trapiantati (di solito la vena safena e interna dell'arteria mammaria peduncolo, ma anche utili per l'arteria radiale, arteria gastroepiploica peduncolo venoso degli arti e altri) nella radice aortica e malattia coronarica ostruzione là istituisce un accesso vascolare, rendendo il cuore pompa sangue dai vasi sanguigni dall'aorta attraverso il telaio del ponte, bypass lesioni coronariche, stenosi dell'arteria coronarica o ostruzione del flusso a più remote di miocardio ischemico, migliorando così perfusione coronarica, aumentato apporto di ossigeno del miocardio, peduncolo arteria e radice aortica senza contatto. La chirurgia può essere eseguita in arresto cardiaco, uso del bypass cardiopolmonare, che è il tradizionale CABG (CABG), può essere effettuata anche sul cuore che batte, o "off-pump" bypass coronarico (off- pompa CABG, che OPCAB o OPCABG). Allo stato attuale, il numero di casi sotto la chirurgia di bypass senza intervento di bypass cardiopolmonare non pochi casi di bypass cardiopolmonare [1].Anatomia coronarica Coronarica suddiviso in: l'arteria coronaria sinistra (cioè a sinistra principale) e coronaria destra, la stragrande maggioranza sono aperti nel seno coronarico sinistro e dell'aorta seno coronarico destro. Quella di sinistra dell'arteria coronaria principale di sinistra e le ceduto due rami spessi sono stati lasciati arteria discendente anteriore e l'arteria circonflessa. Clinicamente sinistra discendente anteriore, circonflessa e le arterie coronarie destra forniscono apporto di sangue al cuore come i "tre navi," alcuni pezzi di malattia coronarica dice spesso, è l'arteria discendente anteriore sinistra, circonflessa e coronaria destra che tre navi interessato. Passeggiata più coronarico nel miocardio, la coronaria destra e il ramo circonflesso di camminare nel solco atrioventricolare, a sinistra discendente anteriore e il ramo discendente posteriore della stanza per camminare tra la trincea. Ma parte del piano di calpestio delle arterie coronarie del cuore, e di bypass coronarico queste parti è il sito anastomosi. Discendente anteriore, camminando nel solco, nella maggior parte delle persone, è una delle arterie più importanti. La sua offerta di sinistra della parete anteriore del ventricolo, setto anteriore del ventricolo destro parte apicale ed anteriore. Discendente anteriore ramo diagonale e diversi rami del setto, che sono comunemente utilizzati nel ramo diagonale del bypass coronarico. Arteria circonflessa può avere uno a più rami, ramo marginale ottuso, cioè circonflessa gamma arteria apporto di sangue è parte del ventricolo sinistro anteriore, laterale, posteriore e atrio sinistro. Ramo marginale ottuso è comunemente usato in bypass coronarico. Diritto gamma apporto di sangue coronarico è ventricolo destro, atrio destro e il setto interventricolare, e la sua succursale, del nodo del seno arteria, ramo marginale acuto, coronaria destra e sinistra posteriore del ventricolo discendente di continuità arteria. Dopo l'emissione di un discendente arteria minoranza (pattern sinistra dominante) dalla arteria circonflessa. Quando bypass, sito anastomotico in grado di supportare il bordo tagliente, ramo ventricolare sinistra, arteria discendente posteriore e coronaria destra. Ci può essere tra la circolazione collaterale coronarica, quando un blocco vaso sanguigno, ci può essere un altro radice dei circoli collaterali attraverso i vasi sanguigni, flusso ematico blocco di lesioni vascolari coronariche oltre la [2]. Valutazione preoperatoria Fin dall'età dei pazienti con malattia coronarica generalmente più grandi, l'organo del corpo avrà alcuni problemi, quindi l'effetto di bypass coronarico nei pazienti con fattori legati al cuore, ma anche con i polmoni, è strettamente legato alle condizioni del cervello, fegato, reni e vascolari periferiche. E le condizioni legati al cuore ci sono lasciati e la funzione del ventricolo destro, vascolare ponte di massa e del vaso target (cioè, malattia coronarica o conosciuti navi criminali) condizioni pertinenti. Piccolo cuore, la funzione sistolica ventricolare sinistra, come frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS)> 40%, la prognosi chirurgica è buona. Materiale di innesto è il miglior arteria mammaria interna, vena safena più comunemente usato è troppo spessa o troppo sottile e non corrisponde al vaso di destinazione coronarica, o per infusione endovenosa ripetuta provocato ispessimento della parete, l'effetto non è buono. Se calcificazione evidente ispessimento della parete vaso di destinazione, l'effetto non è buono, se il diametro interno di <1 mm, non è consigliabile farlo anastomosi vascolare. Altri fattori, come ad esempio: scarsa funzione polmonare nei pazienti dopo intervento chirurgico dal ventilatore difficile possibilità di infezioni polmonari; prosencefalo, nervoso chirurgia lesioni del sistema centrale, fegato e disfunzioni renali dopo l'intervento chirurgico sono in grado di aumentare ulteriormente, può gravi complicazioni; stenosi carotidea o occlusione eventuale alta incidenza di infarto cerebrale postoperatoria, carotidea può essere fatto in precedenza, e ha proposto di fare in off-pompa bypass coronarico chirurgia di innesto. Chirurgia influenzare molti sistema esterno di punteggio clinico con insufficienza d'organo multipla (MODS), sistema di punteggio APACHE, guasto del sistema di punteggio sequenziale (SOFA) punteggio per valutare l'effetto di un intervento chirurgico di bypass coronarico innesto. MODS e sistemi SOFA si osservano respiratorio, circolatorio, renale, epatica, coagulazione del sangue, nervi sei sistemi, ogni sistema è 0-4 punti di punteggio, il punteggio di 24 punti. Inoltre, l'età, il sesso, fattori peso anche [3]. Indicazioni per la chirurgia Cuore trattamento della malattia coronarica in trattamento farmacologico, intervento medico (per esempio, angioplastica coronarica arteria palloncino e impianto di stent coronarico PTCA PCI) e il trattamento chirurgico. Chirurgia che bypass coronarico (CABG) è l'ultima resort trattamento della malattia coronarica, le indicazioni non sono immutabili, come l'interno, l'evoluzione delle tecniche chirurgiche, le indicazioni cambierà. Dell'American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) ha pubblicato le linee guida di trattamento della malattia coronarica, e aggiornato di frequente, a partire dai principi della medicina basata sulle prove, dedicato al trattamento chirurgico delle coronarie indicazioni di malattia dell'arteria. In generale, malattia coronarica, farmaci e intervento medico trattamento inefficace, il trattamento inadeguato, l'effetto è evidente terapia scarsa o rischioso, intervento chirurgico potrebbe andare bene. 1, angina instabile: angina influire sulla vita quotidiana, il lavoro, il trattamento conservativo inefficace, scoperto da angiografia coronarica o coronaria discendente anteriore / prossimale circonflesso stenosi> 70%, malattia coronarica, che, in particolare il cuore funzione con frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore. 2, angina instabile: tipica angina influenzano la vita quotidiana, il lavoro, la terapia medica conservativa, è stato trovato angiografia coronarica o coronaria discendente anteriore / prossimale circonflesso stenosi> 70%. 3, dopo infarto miocardico: i perdenti intervento medico, i sintomi del paziente persistono, instabilità emodinamica, e aneurisma ventricolare, rigurgito mitrale e difetto del setto ventricolare. 4, severa stenosi coronarica: i tre rami principali delle arterie coronarie (a sinistra discendente anteriore dell'arteria, arteria circonflessa, coronaria destra) con grave stenosi (stenosi superiore al 75%), indipendentemente dalla gravità dei sintomi, può prendere in considerazione un intervento chirurgico. 5, malattia coronarica causata da aritmie ventricolari pericolose per la vita, come il principale malattia dell'arteria coronaria sinistra oa causa. 6 casi di intervento medico fallito. 7, avevano ricevuto precedente innesto di bypass coronarico, i sintomi, i casi di terapia non chirurgica. 2005 ACC (American College of Cardiology) / AHA (American Heart Association) le linee guida descritte nel bypass coronarico come il trattamento preferito nei seguenti casi: a sinistra principale malattia coronarica, tutti e tre di malattia coronarica (discendente anteriore sinistra, destra coronarica e di sinistra dell'arteria circonflessa), non si adatta attraverso l'intervento di malattia diffusa. 2011 ACCF (American College of Cardiology Foundation) / guida AHA (American Heart Association) CABG inoltre sottolineato: in alto rischio associata ad altre malattie come la grave disfunzione cardiaca (ad esempio bassa frazione di eiezione) o nei pazienti con diabete, coronarie bypass è il trattamento preferito [4]. Metodi chirurgici Chirurgia convenzionale bypass cardiopolmonare Sostituito da macchina temporanea bypass cardiopolmonare. La cardiochirurgia è quello di fermare il pestaggio, nessun campo operatorio di sangue per facilitare la procedura chirurgica. I requisiti tecnici di questo intervento è relativamente bassa, ma l'uso del bypass cardiopolmonare può provocare danni al corpo umano, le complicanze postoperatorie più. Non-arresto-pompa chirurgia di bypass nel caso del battito cardiaco, il cuore attraverso una speciale tabella fissatore parte della chirurgia cardiaca. Grazie all'uso della chirurgia assistita bypass cardiopolmonare non è completato sulla chirurgia di bypass cuore battente, tecnica chirurgica richiede un livello superiore, ad eccezione delle complicazioni causate da bypass cardiopolmonare, recupero postoperatorio è relativamente veloce. Migliorare ulteriormente la chirurgia di bypass / robot chirurgia mini-invasiva di bypass coronarico senza intervento di bypass cardiopolmonare è minimamente invasiva la chirurgia di bypass coronarico, intervento viene effettuato da un 5-10 cm incisioni intercostali, o aprire alcuni fori attraverso la parete toracica con strumenti chirurgici speciali collocati nella cavità pericardica, non dividere sterno, riducendo il rischio di lesioni e di infezione postoperatoria. Sotto visione diretta, o toracoscopia è venuto il quadro in tempo reale, aiutato dall'uso di strumenti chirurgici speciali intervento chirurgico. Questo intervento chirurgico di bypass mini-invasiva è attualmente vale solo per una parte particolare della lesione meno, contare pazienti con malattia multivasale non è facile raggiungere la completa rivascolarizzazione, come la tecnologia migliora, il futuro è una direzione di sviluppo. Chirurgia di bypass robotica è l'uso della tecnologia di simulazione 3D, con macchine speciali e attrezzature mediche, la sonda telecamera nella superficie del cuore in pazienti con pericardico venne grande schermo in tempo reale, la piccola simulazione robot di manodopera nel cuore attraverso il tavolo parete toracica, il chirurgo distanza tavolo operatorio, tra il pubblico, ha messo un dito per manipolare il sistema manipolatore remoto, attraverso l'immagine del display, il robot telecomando per fare in pazienti CABG. Questa procedura deve essere eseguita in un dispositivo speciale di chirurgia assistita, costoso (attrezzature del valore di decine di milioni di yuan), elevati requisiti tecnici, in combinazione con facile da ottenere la completa rivascolarizzazione del miocardio ischemico, appartengono anche al nostro paese per esplorare la fase di sviluppo. Hybrid (ibrido) Chirurgia Mentre quella linea CABG, integrata da medici procedure interventistiche in sala operatoria. Materiale di innesto: arterie: arteria mammaria interna sinistra, destra dell'arteria mammaria interna, sinistra / destra dell'arteria radiale, arteria gastroepiploica, arteria addominale, arteria splenica. Per le arterie mammarie sinistra / destra migliore, postoperatorio dell'arteria radiale spasmo (uso generale di eparina e bloccanti dei canali del calcio dopo il trattamento), gastroepiploica trauma arteria. Vena: la vena grande safena, la vena estremità superiore basilica. Innesti di vena safena sono i materiali materiali artificiali più comunemente utilizzati: vena allogenico, ingegneria tissutale vasi sanguigni artificiali, l'ex tasso di pervietà, che non è stato usato in clinica. Operazione di chirurgia di bypass coronarico breve processo di anestesia: l'uso di metodi di anestesia endovenosa. Anestesista per i pazienti in vari cateteri venosi, l'iniezione di anestetici e analgesici. Dopo l'intubazione tracheale, la ventilazione meccanica, l'anestesista controlla i segni vitali. Rallentare anestesia endovenosa continua in chirurgia intero processo, completato da intermittente gas inalazione anestetico per mantenere l'anestesia. Chirurgia: vasi Dribbling bypass ─ ─ generalmente utilizzato per selezionare l'arteria mammaria interna sinistra e la vena safena. Mentre i pazienti con eparina sistemica per prevenire la coagulazione del sangue. Exploration malattia coronarica e per identificare la lesione (ostruzione o stenosi) nell'arteria coronaria oltre il sito della lesione con adeguata arteria coronaria anteriore raccolgono coltello aperto, forbici appositamente espansi a circa 5 millimetri incisione varia, a seconda della coronale diametro dell'arteria e ponte diametro del vaso può essere, e quindi avere un buon innesto prima parti corrispondenti corrispondenti alle dimensioni della misura incisione taglio, un ponte e malati anastomosi vascolare coronarico, soprattutto utilizzando un metodo sutura continua, utilizzando 7-0 o 8 suture -0 sottili in polipropilene, molto pochi con 9-0 punti di sutura, un ponte e malato anastomosi vascolari coronariche, anastomosi hanno side - anastomosi laterali e laterali - anastomosi lato (comunemente usato nel bypass sequenziale) due. Perché quando la partita, la stragrande maggioranza delle coronarie incisione dell'arteria anastomosi anteriore fatto, la cosiddetta "parte", side - anastomosi lato è la fine del ponte e coronarica anastomosi vascolari; lato - anastomosi lato è il ponte di una nave schierarsi con coronarica anastomosi. Oltre alla necessità di affrontare il peduncolo interna dell'arteria mammaria (peduncolata o altre arterie) e lesioni coronariche coerente, gli altri innesti dopo anastomosi coronarica devono essere coerenti con la radice aortica per permettere l'importazione di sangue coronarico attraverso l'innesto aortico malattia dell'arteria imporre lontano. Se grave malattia coronarica, ispessimento della parete vascolare delle lesioni calcificate piccolo diametro interno, ei vasi sanguigni sono molto importanti, come il discendente anteriore sinistra malattia dell'arteria, endoarterectomia è fattibile, che le apparecchiature con l'aiuto del ispessimento intimale della calcificazione dell'arteria coronaria, completamente spogliato, e poi ignorare le lesioni coronariche. Se il paziente è giovane e le cattive condizioni non idonee innesti di vena, bypass arterioso disponibili in questo momento il programma completo: LIMA / destra arteria mammaria interna (l'arteria o il diritto peduncolo seno seno destro libero dopo una terminazione LIMA / aorta ascendente, malattia coronarica e l'altra estremità anastomosi); arteria mammaria / arteria radiale interna (arteria radiale un'estremità dell'aorta ascendente, malattia coronarica e l'altra estremità anastomosi); arteria gastroepiploica c'è meno uso clinico. Se è la chirurgia off-pump bypass (ONCABG), il primo chirurgo nella radice aortica, atrio destro, atrio sinistro (se necessario) incannulazione stabilire bypass cardiopolmonare. Bloccando l'aorta ascendente, l'irrigazione radice aortica cardioplegia, tabella cuore set macchiato, quando arresto cardiaco, l'uso dei metodi di cui sopra non intervento di bypass coronarico, intraoperatoria nota protezione miocardica, dopo il cuore che batte nuovamente. Se il prossimo bypass cardiopolmonare non l'innesto chirurgico (OPCAB), cardiochirurgo utilizza un supporto da tavolo speciale per un cardiaco relativamente fisso intenda fare sito anastomosi, quindi questa particolare parte del cuore è relativamente statico, destinato a bloccare la anastomosi prossimale e / o l'estremità distale del flusso coronarico e taglio coronarica, acqua o anidride carbonica per pulire l'arteria coronaria, in modo che nessun sangue nello stato opposto, i metodi sopra descritti non CABG. Analogamente, la chirurgia minimamente invasiva e metodo chirurgia robotica, con OPCAB simile, la differenza è se la dimensione incisione e l'uso di attrezzature speciali. Se i pazienti con aneurisma del ventricolo sinistro, la chirurgia dovrebbe essere lo stesso periodo. Chirurgia aneurisma è quello di eliminare il principio di anomalie di movimento della parete ventricolare sinistra rimodellamento ventricolare possibile quando necessario. Il principale, il metodo "sandwich": Applicazione e movimento della parete anomalie della piccoli casi, l'uso di due rilievi appiccicosi, ritagliare le anomalie di movimento della parete nella sua area, con suture in polipropilene cuciti stretto in bypass cardiopolmonare successivo, o non in chirurgia di bypass cardiopolmonare, 2, "Dor", e una migliore legge "Dor": sotto bypass cardiopolmonare, e necrosi nel ventricolo sinistro all'incrocio del metodo ciclico o patch, quindi utilizzare il "sandwich" normale per chiudere incisione ventricolare. Se la fusione e moderato rigurgito mitralico, secondo la malattia, non può gestire, è possibile allineare la valvuloplastica (con o senza l'uso di anello anulare), sostituzione della valvola mitrale è anche possibile, se necessario. Se il difetto del setto ventricolare, la riparazione del setto ventricolare in chirurgia di bypass cardiopolmonare. Se la funzione cardiaca intraoperatoria in pazienti con insufficienza grave, instabilità emodinamica, o può essere separata dalla macchina bypass cardiopolmonare, assistenza cardiaca dispositivi, come intra-aortico palloncino contropulsazione (IABP), del ventricolo sinistro del dispositivo o membrana extracorporea terapia di ossigenazione (ECMO assistere ). Il numero di bypass Chirurgo dovrà valutare i risultati delle preoperatoria angiografia coronarica per determinare il sito di malattia coronarica, e sarà stimare il numero di chirurgia pre-bypass, ma il numero finale di un intervento chirurgico di bypass dopo il check-in OK coronarica. Generalmente si riferisce al numero di bypass e il numero di lesioni nel anastomosi coronarica. Per risparmiare innesti, oltre alla significativa coronarica, come discendente anteriore sinistra arteria, utilizzando un unico anastomosi vascolare, altre lesioni vascolari sono composti dagli stessi innesti radice, fino a due innesti di radice, in diverse parti del differente anastomosi innesto vascolare. Se si utilizza l'arteria mammaria interna, vena safena lanciato quattro ponti, che possono essere arteria mammaria interna - discendente anteriore dell'arteria, l'aorta - la grande vena safena - ramo diagonale - ramo marginale ottuso - per un totale di quattro arteria discendente posteriore anastomosi; anche chirurgo che utilizza il programma: arteria mammaria interna - arteria discendente anteriore, l'aorta - la vena grande safena - dopo arteria discendente - ramo diagonale - ramo marginale ottuso, aorta - la vena grande safena. Più il numero di pazienti di esclusione sono più critici non è la stessa, la stessa, minore è il numero di pazienti di bypass non sono uguali migliore salute. A pazienti con malattia dell'arteria coronarica con più a causa della mancanza di idonei "vaso bersaglio", probabilmente accettare il numero relativamente piccolo di bypass. Un coronarica se è troppo sottile (diametro <1 mm), fortemente calcificata (cioè senza segmenti coronarici da violazioni di malattia coronarica o nessuna area adatta a fare l'anastomosi), la linea può non essere adatto per un intervento chirurgico di bypass. Se un paziente con stenosi principale di sinistra, è necessario bypassare sinistra discendente anteriore dell'arteria e il suo ramo diagonale (se del caso) e il circonflesso ramo marginale ottuso sinistra (una o più root) su. Malattia dell'arteria principale sinistra è la principale causa di morte nel rischio di attacco cardiaco. Trattamento post-operatorio Trattamento convenzionale con la chirurgia cardiaca, come la capacità supplementare per mantenere l'acqua e la stabilità elettroliti, antinfiammatorio, sedativo e così via. Nel campo della chirurgia coronarica, terapia anticoagulante postoperatoria è molto importante, eparina per via endovenosa o sottocutanea di piccole eparina a basso peso molecolare, per via orale farmaci antiaggreganti piastrinici permanente enterici, e può utilizzare sia i farmaci anti-piastrinici breve termine, farmaci con nitrati, ruolo nella regolazione farmaci bloccanti dei canali del calcio nelle arterie coronarie, β-bloccante frequenza cardiaca, più controllo della pressione arteriosa, lipidi nel sangue, sangue farmaci zucchero quando necessario, in modo che rimangano a un livello basso. Complicanze chirurgiche Dopo bypass coronarico, intervento chirurgico e sarà in aggiunta ad altre complicazioni chirurgiche, come al di fuori, oltre ad alcuni dei bypass coronarico più comune innesto o rischio specifico. 1, le complicazioni generali: sanguinamento, infezione della ferita o sepsi, trombosi venosa profonda, complicanze dell'anestesia, ipertermia maligna, cicatrici, tagli dolori acuti / cronici, sintomi psichiatrici, pneumotorace, emotorace. 2, associato cardiochirurgia 1) delle complicazioni del sistema nervoso centrale, l'uso di pazienti sottoposti a chirurgia di bypass cardiopolmonare, l'incidenza tra il 5% -6%, senza l'uso di pazienti sottoposti a chirurgia di bypass cardiopolmonare, una diminuzione significativa complicanze neurologiche. 2) infezioni mediastiniche e pseudoartrosi sternale: L'incidenza di 1% -4%. L'obesità è un fattore di rischio importante, altre questioni come il diabete, intervento di bypass coronarico fatto prima, utilizzando arteria mammaria interna unilaterale / bilaterale. 3) perioperatoria infarto miocardico: dovuto embolia, ipoperfusione o ponte non è liscia, portando a infarto del miocardio. 4) insufficienza renale acuta. Risultati chirurgici Utilizzando metodi di valutazione preoperatoria può essere generalmente capire il rischio di un intervento chirurgico. Le complicanze precoci associati con l'età avanzata, sesso femminile, se la chirurgia d'urgenza, disfunzione cardiaca, malattia dell'arteria principale sinistra, malattia coronarica e diffondere fatto prima CABG correlati. CABG sperimentato centri cardiaci in 30 giorni mortalità operatoria inferiore all'1%. CABG prognosi a lungo termine dipende da vari fattori, come il trapianto, la qualità del vaso di destinazione, chirurgo microchirurgico tecnica anastomosi, zucchero nel sangue del paziente, la pressione sanguigna, il controllo lipidico e soddisfazione. Chirurgia del trapianto di bypass coronarico ostruttiva è complicazioni più gravi, la chirurgia è di solito innesti di vena di successo possono essere mantenuti per 10 anni (oltre il 60%), l'arteria mammaria interna per 15 anni (90%), tasso di pervietà. Graft pervietà Intervento di bypass coronarico pochi mesi a diversi anni, lesioni vascolari e potrebbe bloccare il ponte. Pervietà degli innesti dipende da una serie di fattori, compreso il tipo di vasi sanguigni del ponte, se innesti recupero intimale intercettazione, coronaropatia, come ispessimento della calcificazione parete arteriosa è grave, il diametro lesione e distale chirurgo vascolare coronarico suture chirurgiche competenze. Sensibilità ponte arteriosa è molto più alta per il trattamento approssimativa di vena safena. Approccio delicato per abbattere le navi ponte, la protezione endometriale è buona, tassi di pervietà a lungo termine inevitabilmente aumentato. Casi utilizzando la vena grande safena, vena grande safena e l'anastomosi aorta ascendente, il 20% dei casi entro un anno ci sarà stretto, ma solo il 25% dei casi entro 5 anni sarà l'ostruzione. Pervietà a lungo termine di fianco arteria mammaria interna è molto più alta della vena safena, il tasso di pervietà 10-20 anno del 90% -95%, di solito è di accettare discendente anteriore dell'arteria coronaria (la più importante arteria coronaria). Considerazioni postoperatorie Attività postoperatoria Può essere effettuata sotto l'ambito di attività di una piccola quantità di resistenza iniziale permette, dal letto alle attività capezzale finché attività di deambulazione deve essere completato con l'aiuto dei membri della famiglia sotto. Attività adeguate che favoriscano il recupero e ridurre le possibilità di infezione. Nota sterno |
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